考生姓名

考籍号

联系方式

身份证号

情形

健康排查（流行病学史筛查）

7天内国内高风险等疫情重点地区旅居地[县（市、区）]

10天内境外旅居地（国家地区）

居住社区10天内发生疫情

①是

②否

属于下面哪种情形

①确诊病例

②无症状感染者

③密切接触者

④以上都不是

是否解除医学隔离观察

①是

②否

③不属于

核酸检测

①阳性

②阴性

健康监测（自考前7天起）

天数

监测

日期

健康码

①红码

②黄码

③绿码

早体温

晚体温

是否有以下症状

①发热②乏力③咳嗽或打喷嚏④咽痛⑤腹泻⑥呕吐⑦黄疸⑧皮疹⑨结膜充血⑩都没有

如果出现以上所列症状，是否排除疑似传染病

①是

②否

1

2

3

4

5

6

7

考试当天

考生

承诺

本人承诺：以上信息属实，如有虚报、瞒报，自愿承担责任及后果。

签字：                          日    期：     年    月   日